病历基本信息

病历编号：2023-0001

患者姓名：张三

性别：男

年龄：45岁

入院日期：2023年4月5日

出院日期：2023年4月20日

入院科室：神经内科

主治医师：李医生

患者主诉及病史

患者张三，男性，45岁，因突发左侧肢体无力、言语不清、意识模糊于2023年4月5日急诊入院。患者发病前有高血压病史，长期未规律服用降压药物。

患者发病前无明显诱因，在家中突然出现左侧肢体无力，无法言语，随后意识逐渐模糊。家属发现后立即拨打急救电话，将患者送往医院。

既往史：高血压病史5年，最高血压180/120mmHg，曾于3年前因高血压脑出血入院治疗，恢复良好。无糖尿病、心脏病、哮喘等病史。

个人史：吸烟史20年，每日约10支，已戒烟3个月；饮酒史10年，每日约半斤，已戒酒2个月。无药物过敏史。

体格检查

一般情况：患者神志模糊，表情痛苦，反应迟钝，查体合作度差。

生命体征：体温36.5℃，脉搏90次/分，呼吸18次/分，血压160/100mmHg。

神经系统检查：

• 意识模糊，Glasgow昏迷评分3分。
• 双眼向右偏斜，右侧鼻唇沟变浅。
• 左侧肢体肌力0级，右侧肢体肌力5级。
• 言语不清，不能回答问题。
• 双侧病理征阳性。

其他系统检查：心、肺、腹等系统检查无明显异常。

实验室检查

血常规：白细胞计数10.5×10^9/L，红细胞计数3.8×10^12/L，血红蛋白120g/L，血小板计数180×10^9/L。

肝肾功能：未见明显异常。

电解质：钾、钠、氯、钙、镁等电解质水平正常。

血糖：5.8mmol/L。

脑脊液检查：未见红细胞，白细胞计数0，糖定量3.0mmol/L，蛋白质定量0.6g/L。

头颅CT检查：右侧基底节区可见高密度影，考虑脑出血。

诊断

1. 急性脑出血

2. 高血压病3级（极高危组）

3. 神经功能障碍

治疗经过

患者入院后，立即给予吸氧、补液、控制血压等对症治疗。同时，给予甘露醇脱水降颅压，防止脑水肿。在患者意识逐渐恢复后，给予康复治疗，包括语言、肢体功能训练等。

具体治疗措施如下：

• 控制血压：将血压控制在140/90mmHg以下。
• 脱水降颅压：静脉滴注甘露醇，每日1-2次。
• 营养支持：给予高蛋白、高维生素、易消化的饮食。
• 康复治疗：语言、肢体功能训练，每日2次。
• 预防并发症：预防呼吸道感染、尿路感染、深静脉血栓等。

治疗过程中，患者病情逐渐稳定，左侧肢体无力症状有所改善，言语功能逐渐恢复。

出院情况

患者经过两周的治疗，病情明显好转，左侧肢体肌力恢复至3级，言语功能基本恢复。患者及家属对治疗效果满意，要求出院。

出院时医嘱：

• 继续监测血压，规律服用降压药物。
• 继续康复治疗，加强语言、肢体功能训练。
• 注意个人卫生，预防感冒等疾病。
• 定期复查，如有不适及时就诊。